Curare mentre ci si difende – Alessandra Tinti

Sul lavoro clinico quando l’istituzione non protegge il confine

C’è una forma di fatica clinica che non nasce dal paziente.

Non nasce dalla gravità della condizione neurologica, dalla lentezza del recupero, dall’ambiguità dei segni, dalla necessità di osservare a lungo prima di poter dire qualcosa di fondato. Tutto questo appartiene al lavoro. È difficile, ma ha una sua necessità interna.

Esiste però un’altra fatica, meno nobile e più corrosiva: quella che nasce quando il professionista deve curare mentre si difende.

Non si tratta semplicemente di “medicina difensiva” nel senso classico del termine, cioè di atti clinici orientati soprattutto a ridurre il rischio di contestazioni, reclami o conseguenze legali. Qui il problema è più sottile. Non riguarda solo ciò che il clinico fa per tutelarsi. Riguarda ciò che accade al suo pensiero quando l’ambiente lo costringe a restare in posizione di allerta.

Il paziente è lì. Ma non è più l’unico centro della scena.

Accanto al paziente compare un secondo oggetto di attenzione: il contesto.

Chi interpreterà questa frase?
Chi userà questa annotazione?
Chi dirà che non è stato fatto abbastanza?
Chi scaricherà su di me una decisione non presa altrove?
Chi mi lascerà sola davanti a una famiglia aggressiva, a una richiesta impropria, a un’ambiguità non governata?

A quel punto il gesto clinico si sdoppia. Da una parte resta orientato al paziente. Dall’altra comincia a proteggersi dall’ambiente in cui avviene. Questa duplicazione ha un costo etico enorme.

La cura richiede una mente disponibile

Curare non significa soltanto eseguire un trattamento. Significa tenere aperta una forma di attenzione. Nella clinica neurologica questa attenzione è particolarmente fragile. Bisogna distinguere un segno intenzionale da un automatismo, una risposta da una fluttuazione, una possibilità reale da una proiezione, una prudenza clinica da una rinuncia. Bisogna ascoltare ciò che il paziente mostra, ma anche ciò che non riesce a mostrare. Bisogna non capire troppo in fretta. Tutto questo richiede spazio mentale.

Non molto. Non uno spazio ideale, silenzioso, protetto. Ma uno spazio minimo: abbastanza per osservare, pensare, sbagliare con prudenza, correggere, confrontarsi, documentare senza sentirsi già imputati. Quando questo spazio viene invaso dall’assetto difensivo, la cura cambia natura.

Il clinico non osserva più solo per comprendere. Osserva anche per giustificarsi. Non scrive più solo per lasciare traccia del ragionamento. Scrive anche per prefigurare una difesa. Non parla più solo per chiarire. Parla anche per prevenire un’accusa. Non tace più solo per prudenza. Tace anche per non offrire appigli.

La documentazione, da memoria della cura, rischia di diventare giubbotto antiproiettile. E quando la cartella diventa soprattutto scudo, qualcosa si impoverisce. Non perché documentare bene sia sbagliato. Al contrario: è essenziale. Ma c’è una differenza decisiva tra documentare per rendere leggibile il pensiero clinico e documentare perché si teme che ogni gesto possa essere estratto dal contesto e usato contro chi lo ha compiuto.

Nel primo caso la scrittura serve la cura. Nel secondo, la cura deve passare attraverso un tribunale immaginario sempre acceso.

Il moral distress non è fragilità personale

Questa condizione ha un nome vicino, anche se non la esaurisce: moral distress. Andrew Jameton ha definito il moral distress come la sofferenza che nasce quando si sa quale sarebbe l’azione giusta, ma vincoli istituzionali rendono quasi impossibile perseguirla; nella letteratura successiva il concetto è stato ampliato fino a includere ostacoli organizzativi, sociali, familiari e relazionali che impediscono al professionista di agire secondo il proprio giudizio morale e clinico. Questo è importante perché sposta il problema dal carattere individuale alla struttura della situazione.

Il clinico non soffre solo perché è stanco, troppo sensibile, troppo coinvolto, poco capace di mettere distanza. Soffre perché si trova dentro una frattura: da una parte sa che cosa sarebbe necessario per lavorare bene; dall’altra vede che le condizioni concrete lo rendono difficile, instabile, a tratti quasi impraticabile. Non è la tristezza davanti al dolore, la fatica davanti alla cronicità. Non è nemmeno soltanto burnout.

È l’attrito tra coscienza professionale e realtà istituzionale.

Il punto più crudele è che spesso il sistema interpreta questa sofferenza come problema del singolo: devi essere più assertiva, più distaccata, più resiliente, più capace di gestire il conflitto. Tutto vero, forse. Ma anche insufficiente. Perché chiedere resilienza a chi lavora in un contesto che produce continuamente esposizione non è sempre una cura. A volte è manutenzione dell’abuso.

L’etica della cura non autorizza il consumo del curante

L’etica della cura viene spesso fraintesa come invito a dare di più: più presenza, più ascolto, più disponibilità, più umanità. Ma questa è una lettura povera, e anche molto comoda per le istituzioni. Nella tradizione dell’etica della cura, soprattutto in Joan Tronto, la cura non è un sentimento generico. È una pratica morale e politica che implica attenzione, responsabilità, competenza e capacità di risposta. Non basta “voler bene” o “esserci”. Bisogna vedere il bisogno, assumere una quota di responsabilità, agire in modo competente e verificare che la cura ricevuta sia davvero cura per chi la riceve. Questa impostazione è molto utile nella clinica, ma va portata fino in fondo.

Se la cura richiede attenzione, allora un sistema che costringe il professionista a restare in allarme sottrae attenzione al paziente.

Se richiede responsabilità, allora un sistema che lascia le responsabilità implicite, mobili, informali, non distribuite, non sta producendo cura: sta producendo esposizione.

Se richiede competenza, allora non può trattare la competenza come una risorsa da consumare fino all’esaurimento.

Se richiede capacità di risposta, allora deve chiedersi non solo come risponde il singolo professionista al paziente, ma anche come l’istituzione risponde al professionista quando viene lasciato solo nel punto di massima pressione.

Qui sta il nodo etico: il curante non è esterno alla cura. È una delle condizioni attraverso cui la cura può accadere.

Non nel senso narcisistico del “prendiamoci cura dei curanti”. Nel senso molto più concreto che un professionista cronicamente esposto, non difeso, non ascoltato, costretto a sorvegliare ogni parola, non può mantenere a lungo una piena libertà clinica. Può restare corretto, competente, formalmente impeccabile. Ma una parte della sua mente sarà requisita. E una mente requisita non osserva come una mente libera.

Quando il paziente sparisce dietro la scena difensiva

Il paradosso è che tutto questo, alla fine, non danneggia solo il professionista. Danneggia anche il paziente. Il paziente neurologico grave è spesso già esposto a molte riduzioni: a corpo da gestire, a diagnosi, a prognosi, a oggetto di speranza familiare, a campo di battaglia interpretativo. Per proteggerlo serve uno sguardo sobrio, capace di restare vicino senza inventare, e prudente senza disertare.

Ma se il clinico lavora sentendosi attaccabile da ogni lato, il paziente rischia di diventare indirettamente secondario. Non perché non importi più. Ma perché l’ambiente ruba spazio alla relazione. L’operatore comincia a chiedersi non solo: che cosa serve a questo paziente? Comincia a chiedersi anche:

che cosa mi succede se dico ciò che vedo?
Chi mi sostiene se pongo un limite?
Chi chiarisce alla famiglia che questo non dipende da me?
Chi assume la parte istituzionale della decisione?
Chi mi protegge dal diventare l’unica faccia del no?

La domanda clinica viene contaminata dalla domanda di sopravvivenza. Questo non rende il professionista cattivo. Lo rende meno libero. Ed è precisamente qui che l’etica smette di essere un discorso sulle buone intenzioni e diventa analisi delle condizioni.

Ingiustizia epistemica dentro la clinica

C’è anche una componente epistemica. Miranda Fricker ha distinto forme di ingiustizia epistemica in cui qualcuno viene danneggiato nella sua qualità di soggetto conoscente: perché la sua parola riceve meno credibilità, oppure perché mancano le risorse interpretative condivise per dare senso alla sua esperienza.

Nel lavoro clinico disfunzionale può accadere qualcosa di simile, anche se in forma specifica: il professionista vede, sa, distingue, ma il suo sapere viene accolto solo finché è utile a far funzionare il sistema. Quando invece quel sapere chiede una cornice, un limite, una decisione, una protezione, allora diventa fastidioso.

Il clinico è credibile quando rassicura. È competente quando compensa.
È umano quando assorbe. È collaborativo quando non costringe nessuno a esporsi.

Ma se dice: questo non è sostenibile; questo non è mio; questo deve essere deciso a un altro livello; questa famiglia va contenuta da una funzione istituzionale, non dal mio sistema nervoso — allora rischia di diventare rigido, polemico, difficile, poco empatico.

L’ingiustizia non consiste solo nel non ascoltarlo. Consiste nel selezionare quali parti della sua competenza sono ammesse. Il sistema vuole il suo pensiero quando serve a riparare. Lo respinge quando serve a delimitare.

La falsa alternativa tra dedizione e ritiro

A questo punto compare una falsa alternativa, molto pericolosa. O continui a reggere tutto, in nome della dedizione. O ti ritiri, e allora diventi fredda, cinica, difensiva. Ma questa alternativa è costruita male.

Il contrario della dedizione illimitata non è il cinismo. È la misura.

Il contrario del farsi invadere non è abbandonare. È restare entro un confine che permetta ancora di pensare. Il contrario della disponibilità al consumo non è la disumanità. È una forma più adulta di cura.

Curare mentre ci si difende, per un certo tempo, può essere inevitabile. Nessun contesto clinico reale è puro. Nessun professionista lavora al riparo da pressioni, ambiguità, conflitti, famiglie difficili, gerarchie fragili, errori comunicativi, improvvisazioni e miserie organizzative varie. La clinica non è un salottino fenomenologico, chi lavora come me da 36 anni lo sa bene.

Il problema nasce quando l’assetto difensivo diventa stabile. Quando ogni incontro è già prefigurato come possibile attacco. Quando ogni familiare è già, prima ancora di parlare, un rischio. Quando ogni dirigente è percepito come assente fino a prova contraria. Quando ogni decisione va scritta non solo perché sia chiara, ma perché qualcuno non possa dire domani di non averla mai vista. Quando la prudenza clinica e la prudenza difensiva diventano indistinguibili. A quel punto non siamo più davanti a una difficoltà occasionale. Siamo davanti a una deformazione del campo di cura.

La domanda etica vera

La domanda, allora, non è solo: come può il professionista proteggersi?

Questa domanda è necessaria, ma non basta. Se resta l’unica, diventa quasi offensiva. Perché trasforma un problema istituzionale in un esercizio individuale di sopravvivenza. La domanda più seria è:

quali condizioni devono esistere perché un professionista possa restare orientato al paziente senza dover contemporaneamente difendersi dall’istituzione, dalla famiglia, dal vuoto decisionale e dall’uso improprio della propria competenza?

Questa è una domanda etica, non organizzativa in senso povero.

Perché l’organizzazione non è il contenitore neutro della cura. È già parte della cura. Decide che cosa diventa visibile, chi può parlare, chi deve tacere, chi viene protetto, chi viene esposto, quali conflitti vengono pensati e quali vengono semplicemente lasciati cadere sul professionista più vicino.

Una cattiva organizzazione non produce solo inefficienza. Produce cattiva etica. Operatori che si irrigidiscono. Famiglie che occupano tutto lo spazio disponibile. Pazienti che spariscono dietro le ansie degli altri.
Decisioni che non maturano mai davvero. Scritture cliniche che diventano trincee. Professionisti che imparano a proteggersi prima ancora di incontrare.

Proteggere chi cura non è corporativismo

C’è un’obiezione prevedibile: parlare della protezione del professionista rischia di sembrare corporativo. Come se il problema fosse difendere l’operatore dalla sofferenza altrui. Ma non è questo.

Proteggere chi cura non significa sottrarlo alla fatica, al conflitto, alla responsabilità o alla critica. Significa evitare che il suo lavoro venga deformato da un’esposizione impropria e cronica.

Un professionista deve poter rispondere del proprio operato. Deve accettare domande. Deve tollerare che i familiari siano faticosi, talvolta ingiusti, talvolta confusi. Deve saper spiegare, documentare, rivedere le proprie posizioni.
Deve anche sopportare una quota di frustrazione. Non esattamente una notizia nuova. Ma non deve diventare il luogo in cui l’istituzione evita di comparire.

Non deve essere lasciato solo a rappresentare decisioni che non ha preso.
Non deve essere usato come volto umano di cornici inesistenti.
Non deve pagare con la propria lucidità ciò che il sistema non organizza.
Non deve essere costretto a trasformare ogni atto clinico in una manovra di autodifesa.

Perché quando questo accade, il problema non è più il benessere dell’operatore. Il problema è la qualità morale della cura.

Conclusione: la cura ha bisogno di condizioni

Curare mentre ci si difende è possibile. Molti professionisti lo fanno ogni giorno. Ma non bisogna chiamarlo virtù.

È una condizione degradata della cura. Una forma di sopravvivenza professionale dentro ambienti che non proteggono abbastanza il pensiero, la parola, il limite, la responsabilità.

Il rischio è abituarsi. Peggio: farne un’identità. Diventare quelli che reggono, quelli che sanno come muoversi, quelli che ormai hanno capito, quelli che documentano tutto, prevedono tutto, assorbono tutto, si aspettano il peggio e quindi raramente vengono sorpresi.

Ma la clinica non dovrebbe richiedere una corazza permanente. Dovrebbe richiedere competenza, attenzione, responsabilità, misura. Dovrebbe richiedere coraggio, certo. Ma non quel tipo di coraggio povero che consiste nel restare soli davanti a ciò che altri non vogliono governare.

Il punto non è pretendere un lavoro senza conflitti. Il punto è non scambiare il conflitto strutturale non governato per normale complessità clinica. Perché un sistema che non protegge chi cura finisce per danneggiare anche chi dovrebbe essere curato. Non sempre con un errore visibile. Non sempre con una decisione sbagliata. A volte in modo più lento e meno fotografabile: sottraendo al clinico quella libertà interiore minima senza la quale vedere bene diventa più difficile. E nella clinica del confine, vedere bene non è un lusso. È già una forma di cura.

Nota personale

Questo testo nasce da un’esperienza professionale concreta, non da un interesse astratto per l’etica della cura.

Negli ultimi tempi mi sono accorta che il problema non è solo la fatica del lavoro clinico, né la complessità dei pazienti, né il confronto con le famiglie. Tutto questo appartiene alla cura, anche quando è difficile. Il punto più delicato è accorgersi che, in certe condizioni, una parte della propria lucidità non è più interamente disponibile per osservare, pensare, comprendere. Deve restare occupata a proteggere un confine.

Non scrivo questo per trasformare un disagio personale in accusa. Lo scrivo perché mi sembra una questione clinica ed etica: quando chi cura deve continuamente sorvegliare il campo in cui lavora, qualcosa della cura si contrae.

Questo articolo nasce da lì: non dal desiderio di accusare qualcuno, ma dal bisogno di capire che cosa accade alla cura quando il clinico deve spendere una parte della propria lucidità per non essere travolto dal contesto in cui lavora.

Riferimenti

Jameton, A. (1984). Nursing Practice: The Ethical Issues. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.
Tronto, J. C. (1993). Moral Boundaries: A Political Argument for an Ethic of Care. New York: Routledge.
Mol, A. (2008). The Logic of Care: Health and the Problem of Patient Choice. London/New York: Routledge.
Fricker, M. (2007). Epistemic Injustice: Power and the Ethics of Knowing. Oxford: Oxford University Press.
Pellegrino, E. D., & Thomasma, D. C. (1988). For the Patient’s Good: The Restoration of Beneficence in Health Care. New York: Oxford University Press.