Alessandra Tinti | Clinica del confine

Un ricordo clinico, il problema dell’esperienza altrui e una domanda a Wittgenstein

Molti anni fa lavoravo in una Clinica Neurologica. Dovevo procedere alla valutazione neuropsicologica di una signora che aveva qualcosa di molto insolito sulla testa: chiodi. Ricordo che me li indicò, divertita. «Ha visto?», mi disse. Sì, avevo visto, ma quello che mi colpì fu il suo atteggiamento. Non sembrava provare alcun fastidio, era allegra, quasi compiaciuta di mostrarmi quella stranezza. Nessuna espressione di dolore, nessun segno di preoccupazione.

A distanza di molti anni non saprei ricostruire con precisione la procedura a cui fosse sottoposta. Forse si trattava di un’indagine o di un intervento stereotassico, non posso saperlo. Ricordo anche un quadro neurologico con importanti compromissioni frontali, ma non ho più a disposizione gli elementi per ricostruirlo. Quello che è rimasto è il suo modo di mostrarmi quei chiodi. E la conclusione che ne avevo tratto: quella donna non sentiva dolore.

Oggi non sarei altrettanto sicura di poterlo affermare.

Che cosa avevo effettivamente osservato?

Avevo osservato una persona vigile, capace di interagire, di richiamare la mia attenzione e di mostrarmi qualcosa che riguardava il proprio corpo. Avevo osservato un’espressione divertita e l’assenza di manifestazioni riconoscibili di sofferenza.

Non avevo osservato il dolore.

Ma il dolore, in quanto esperienza soggettiva, non è qualcosa che si possa osservare direttamente. Possiamo vedere il comportamento di chi lo prova, ascoltarne il racconto, rilevare modificazioni fisiologiche e studiare l’attività delle strutture nervose coinvolte. Possiamo anche raccogliere evidenze cliniche molto solide sulla sua presenza.

Il dolore vissuto, però, ha una dimensione che appartiene all’esperienza della persona.

Thomas Nagel, nel celebre saggio What Is It Like to Be a Bat? del 1974, ha richiamato l’attenzione proprio su questo aspetto della coscienza: il fatto che esista qualcosa che si prova a essere un determinato organismo cosciente.

Posso conoscere molti aspetti del dolore di un’altra persona. Non posso assumere letteralmente il suo punto di vista e vivere quella stessa esperienza al suo posto. Questa considerazione, però, porta facilmente a un equivoco.

Se non posso accedere direttamente all’esperienza altrui, significa che non posso sapere se un’altra persona provi dolore? La risposta non è così semplice.

Nel caso della donna che ricordo, la mia conclusione dipendeva soprattutto dall’assenza di un comportamento che mi sarei aspettata. Aveva dei chiodi nella testa e io associavo quella condizione alla possibilità di dolore, disagio e paura, mentre lei sembrava indifferente, anzi divertita. Da questa discrepanza avevo dedotto che non sentisse nulla.

Ma c’era almeno un’altra possibilità: poteva percepire qualcosa senza attribuirgli il significato spiacevole che io immaginavo. E ce n’erano anche altre: la procedura poteva non essere dolorosa in quel momento, eventualmente anche per effetto di un’anestesia. Le sue reazioni emotive potevano essere alterate dalla condizione neurologica. Oppure poteva avvertire dolore senza manifestarlo nel modo abituale. Il comportamento che ricordo non permetteva di distinguere queste possibilità.

Sentire uno stimolo e soffrirne

Dal punto di vista neurologico, il dolore è un fenomeno complesso. La definizione adottata nel 2020 dall’International Association for the Study of Pain lo descrive come un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole, associata a un danno tissutale reale o potenziale, oppure simile a quella associata a tale danno.

Nella stessa definizione viene precisato che dolore e nocicezione sono fenomeni differenti. La nocicezione riguarda i processi attraverso i quali il sistema nervoso rileva e codifica stimoli nocivi. Il dolore implica un’esperienza. Uno stimolo nocivo può provocare attività nervosa e risposte motorie senza che questo dimostri, di per sé, l’esistenza di un’esperienza cosciente di dolore.

Ma esiste anche un’altra distinzione, forse più interessante per il ricordo di quella donna. Nell’esperienza dolorosa possiamo riconoscere una dimensione sensitivo-discriminativa, che permette di localizzare e caratterizzare lo stimolo, e una dimensione affettivo-motivazionale, che riguarda la sua spiacevolezza e la spinta a sottrarvisi. Queste dimensioni sono normalmente integrate. Eppure alcune condizioni neurologiche mostrano che possono dissociarsi.

È il caso della cosiddetta asimbolia del dolore. Già nel 1988, in un lavoro pubblicato sugli Annals of Neurology, Marcelo Berthier, Sergio Starkstein e Ramón Leiguarda descrissero sei pazienti con lesioni cerebrali che, pur in assenza di deficit sensitivi primari, presentavano risposte di allontanamento assenti o inadeguate e reazioni emotive anomale agli stimoli dolorosi.

Il problema non era semplicemente la mancata trasmissione dello stimolo. Sembrava alterato il significato affettivo e motivazionale che quello stimolo assumeva per il paziente. In alcune descrizioni dell’asimbolia si incontra una situazione apparentemente paradossale: una persona riconosce caratteristiche sensoriali di uno stimolo normalmente doloroso, ma non manifesta la consueta avversione e non cerca di evitarlo.

È una dissociazione che solleva anche un problema terminologico. Se viene meno la spiacevolezza, possiamo ancora parlare di dolore nel senso pieno del termine, oppure di una percezione nocicettiva cosciente privata della sua abituale componente affettiva?

Il problema non è risolto semplicemente constatando che uno stimolo è stato percepito. Non so se la donna che incontrai avesse una condizione di questo tipo. Non ho elementi per dirlo, e sarebbe scorretto trasformare un ricordo in una diagnosi retrospettiva. So però che la neurologia documenta condizioni nelle quali ciò che una persona percepisce, ciò che prova emotivamente e ciò che manifesta attraverso il comportamento possono non corrispondere alle nostre aspettative.

A rendere interessante quell’incontro, oggi, è anche la possibilità che la mia interpretazione fosse sbagliata.

Wittgenstein: come sappiamo che qualcuno prova dolore?

Ludwig Wittgenstein affronta il problema del dolore da una prospettiva differente. Nelle Ricerche filosofiche, pubblicate postume nel 1953, si domanda come impariamo a utilizzare le parole che indicano le nostre sensazioni. Prende proprio l’esempio del dolore: un bambino si fa male e piange. Gli adulti intervengono, gli parlano, gli insegnano progressivamente a esprimere con le parole ciò che prima manifestava attraverso il pianto.
Il linguaggio del dolore si sviluppa dunque all’interno di comportamenti, relazioni e pratiche condivise.

Questo non significa che la parola dolore voglia dire semplicemente piangere. Wittgenstein lo precisa nel paragrafo 244: l’espressione verbale del dolore può prendere il posto di quella naturale; non si limita a descriverla. La differenza è importante.

Il dolore non si identifica con la smorfia, con il pianto o con il lamento. Possiamo provare dolore senza piangere. Possiamo simulare una manifestazione dolorosa senza provare dolore. E tuttavia non impariamo a riconoscere e nominare le sensazioni in un mondo privo di espressioni, comportamenti e relazioni con gli altri.

Nel paragrafo 246 Wittgenstein contesta anche un’affermazione apparentemente ovvia: soltanto chi prova dolore può sapere davvero di provarlo; gli altri possono soltanto supporlo. Il filosofo osserva che, nel linguaggio ordinario, spesso sappiamo benissimo quando un’altra persona prova dolore. Pensiamo a una persona che si ustiona una mano, grida, cerca immediatamente di sottrarsi alla fonte di calore e riferisce un dolore intenso. In una situazione del genere sarebbe artificioso sostenere che possiamo soltanto formulare un’ipotesi, come se non avessimo nessuna conoscenza della sua condizione.

Wittgenstein ci invita a esaminare il significato che attribuiamo alla parola sapere quando parliamo dell’esperienza altrui. Il suo ragionamento non dimostra che il dolore sia sempre riconoscibile dal comportamento. Non sostiene che ogni esperienza interiore debba avere una manifestazione esterna univoca. Contesta piuttosto l’immagine secondo cui le sensazioni sarebbero oggetti completamente privati, chiusi in uno spazio mentale al quale gli altri non potrebbero avere alcun accesso conoscitivo.

Il dolore appartiene alla vita di una persona, e questa vita si svolge anche attraverso espressioni corporee, parole e relazioni. Non siamo obbligati a scegliere fra due posizioni estreme: credere che il dolore coincida con ciò che vediamo oppure considerarlo un evento del tutto inconoscibile dall’esterno.

Questo spostamento filosofico mi sembra particolarmente utile nella pratica clinica. Perché il problema, di fronte a un paziente, raramente è stabilire se l’esperienza soggettiva sia accessibile in senso assoluto. È capire quali elementi abbiamo per attribuire una determinata esperienza, quali siano affidabili e quali possano essere compromessi dalla patologia.

Nel caso della donna, il dato che mancava non era necessariamente la possibilità di conoscere il suo dolore. Mancavano informazioni sufficienti per concludere che non lo provasse.

Il corpo che vedo e il corpo che viene vissuto

Anche Merleau-Ponty può aiutarci a comprendere questa difficoltà. Nella Fenomenologia della percezione, il filosofo distingue il corpo considerato come oggetto fisico dal corpo proprio, attraverso il quale viviamo e incontriamo il mondo. È lo stesso corpo, considerato secondo due prospettive differenti.

Nel mio lavoro posso esaminare il corpo di una persona, valutarne le funzioni, osservare l’esito di una lesione e descrivere un comportamento. Ma quella persona vive il proprio corpo attraverso modalità percettive e affettive che non sono completamente riassumibili nella mia osservazione.

Nel ricordo della donna, questa differenza emerge con particolare evidenza. Io guardavo qualcosa che mi appariva impressionante. Lei me lo mostrava divertita. Condividevamo la stessa situazione materiale. Non avevamo necessariamente la stessa esperienza di quella situazione. Non posso sapere quale significato avessero per lei quei chiodi. Potevano essere una curiosità, un elemento familiare, qualcosa di cui non preoccuparsi. Non posso escludere che fosse presente un’alterazione neurologica nella valutazione del pericolo o della spiacevolezza. Ma non posso nemmeno sostituire la mia reazione alla sua.

Questa è forse una delle difficoltà più frequenti quando osserviamo un corpo malato: tendiamo a interpretarne la condizione attraverso ciò che noi proveremmo se ci trovassimo al suo posto.

A volte questa capacità di immaginazione ci aiuta a comprendere gli altri. Altre volte può portarci a proiettare su di loro esperienze che non abbiamo ragioni sufficienti per attribuire.

E quando il paziente non può dirci nulla?

Il problema diventa più difficile nei pazienti con gravi compromissioni neurologiche, soprattutto quando manca la possibilità di comunicare e le risposte comportamentali sono assenti o ambigue. In queste condizioni la clinica deve utilizzare gli strumenti disponibili per ricercare segni di esperienza cosciente, distinguere le risposte riflesse da quelle intenzionali e valutare il possibile dolore.

Il comportamento non è un indicatore perfetto dell’esperienza soggettiva. Ma non è nemmeno irrilevante. La sua interpretazione richiede di considerare le condizioni neurologiche che rendono possibile o impediscono una risposta. Una mancata reazione allo stimolo nocivo può avere significati differenti.

Può dipendere dall’assenza di un’esperienza cosciente. Può dipendere dall’impossibilità di produrre una risposta motoria. Può essere associata a una compromissione delle componenti affettive e motivazionali del dolore.

Queste possibilità non hanno necessariamente la stessa probabilità in tutti i pazienti. Il quadro neurologico, l’evoluzione clinica e le evidenze disponibili possono orientare la valutazione.

Non sarebbe rigoroso sostenere che il dolore debba essere sempre presente perché non possiamo escluderlo. Sarebbe altrettanto scorretto concludere che non esista perché non riusciamo a riconoscerne alcuna manifestazione.

La questione è epistemologica: riguarda ciò che possiamo conoscere e la giustificazione delle nostre conclusioni.

Ma l’oggetto di quella conoscenza, quando parliamo di dolore, è un’esperienza che può esserci oppure no. La nostra incertezza non determina ciò che il paziente effettivamente vive. La distinzione è necessaria anche per non trasformare l’incertezza in una risposta buona per qualunque situazione clinica.

Una conclusione che oggi non formulerei più

Di quella donna ricordo soprattutto l’allegria. Ricordo i chiodi e quella domanda, «Ha visto?», pronunciata come se ci fosse qualcosa di divertente da mostrarmi.

Per anni ho conservato quell’episodio come l’esempio di una persona che, per effetto delle lesioni cerebrali, sembrava aver perso la capacità di soffrire fisicamente. Oggi mi accorgo di quanto fosse più ampia la mia conclusione rispetto a ciò che avevo realmente osservato.

Forse non provava dolore. Forse percepiva qualcosa senza esserne disturbata. Forse la sua allegria dipendeva da altre alterazioni neurologiche. Forse, più semplicemente, quei dispositivi non le provocavano alcun fastidio in quel momento. Non lo so. Posso però distinguere meglio il ricordo della paziente dall’interpretazione che ne avevo dato.

E questo, per chi lavora osservando e valutando altre persone, ha una conseguenza molto concreta. Non basta riconoscere un segno clinico. Bisogna sapere che cosa quel segno permette di affermare.

Quella donna mi aveva mostrato i chiodi.

Io avevo creduto di aver visto anche l’assenza del dolore.

Riferimenti

• Wittgenstein, L. (1953). Philosophische Untersuchungen (Ricerche filosofiche), in particolare §§ 244–246 e 293.
• Nagel, T. (1974). What Is It Like to Be a Bat? The Philosophical Review, 83(4), 435–450.
• Merleau-Ponty, M. (1945). Phénoménologie de la perception. Gallimard. Edizione italiana: Fenomenologia della percezione, Bompiani.
• Berthier, M., Starkstein, S., Leiguarda, R. (1988). Asymbolia for Pain: A Sensory-Limbic Disconnection Syndrome. Annals of Neurology, 24(1), 41–49.
• Raja, S. N. et al. (2020). The Revised International Association for the Study of Pain Definition of Pain: Concepts, Challenges, and Compromises. Pain, 161(9), 1976–1982.