Nei disturbi della coscienza il linguaggio viene spesso trattato in modo troppo semplice. O c’è, o non c’è. O il paziente capisce, oppure no. O comunica, oppure resta chiuso nel silenzio. Ma proprio qui si apre una delle zone più insidiose del lavoro clinico: il linguaggio non è assente in modo lineare. Può essere ridotto, intermittente, frammentario, dissociato, difficile da evocare e ancora più difficile da riconoscere. E quando questo accade, il rischio è doppio: vedere troppo, oppure vedere troppo poco.
La review del 2025 di Aubinet, Gillet e Regnier è preziosa proprio per questo. Mostra che, nei DoC, linguaggio, comunicazione e coscienza non sono piani facilmente separabili. Le scale comportamentali di uso corrente si fondano su istruzioni verbali che il paziente deve comprendere per poter rispondere correttamente, e la ripresa di linguaggio e comunicazione è parte integrante della distinzione fra diversi livelli di coscienza. Di conseguenza, un disturbo linguistico non è un dettaglio laterale: può complicare in modo decisivo la lettura clinica della coscienza residua.
La review lo dice con grande chiarezza quando affronta il problema dell’afasia. Le lesioni nei DoC possono coinvolgere la rete del linguaggio, e proprio per questo i pazienti sono esposti a un alto rischio di misdiagnosi: gli item di command-following e di comunicazione, centrali nelle scale standardizzate, sono proprio quelli che un paziente afasico può fallire anche se la coscienza è presente. Gli autori ricordano un dato molto forte: in uno studio precedente, la metà dei pazienti pienamente coscienti con afasia globale risultava misdiagnosticata come MCS durante la valutazione con la CRS-R. È uno di quei dati che dovrebbero far abbassare la cresta a chi pensa che l’assenza di risposta equivalga automaticamente ad assenza di accesso.
Qui, per me, si gioca una questione clinica ma anche morale. Perché il terapeuta può sbagliare in due modi opposti. Può diventare iperinterpretante e attribuire intenzione, comprensione o parola dove ci sono solo frammenti poco controllabili. Ma può anche diventare riduzionista e trasformare la difficoltà di accesso al linguaggio in prova di assenza di coscienza. La review del 2025 non autorizza né l’una né l’altra posizione: insiste sul fatto che il problema è proprio l’intreccio tra compromissione della coscienza, compromissione linguistica e limitazioni comportamentali. Non basta osservare la risposta; bisogna chiedersi che cosa la rende possibile, che cosa la ostacola e che cosa, nel frattempo, resta non leggibile.
La review sistematica del 2022 di Aubinet e colleghi rafforza ulteriormente questo quadro. Gli autori mostrano che la valutazione del linguaggio nei pazienti post-coma è difficile proprio per il loro repertorio comportamentale limitato, ma anche che i deficit linguistici associati possono portare a una sottostima del livello di coscienza nelle diagnosi di UWS – Unresponsive Wakefulness Syndrome (Sindrome di Veglia Aresponsiva) e MCS – Minimally Conscious State (Stato di Minima Coscienza). Nel complesso degli studi inclusi, segni di abilità linguistiche residue o di command-following rilevati con metodi comportamentali, neurofisiologici o di brain-computer interface venivano riportati nel 20% dei pazienti UWS, nel 33% dei MCS- e nel 50% dei MCS+; inoltre le risposte corticali agli stimoli verbali aumentavano con il livello di coscienza e la progressiva ripresa dopo il coma si accompagnava alla ricomparsa di processi linguistici sia impliciti sia espliciti. Il quadro che ne esce è molto lontano dal tutto-o-nulla: il linguaggio residuo non coincide necessariamente con la comunicazione manifesta, ma non per questo è clinicamente irrilevante.
La review del 2025 suggerisce anche una direzione molto concreta: quando il linguaggio rischia di falsare la lettura della coscienza, servono strumenti più mirati. Vengono discussi, per esempio, il BERA per la comprensione recettiva e i Functional Communication Measures per un profilo comunicativo più fine; e, accanto al bedside assessment, gli autori indicano il valore di EEG e fMRI per aggirare almeno in parte il collo di bottiglia comportamentale. Nelle conclusioni sottolineano che i nuovi strumenti dedicati a linguaggio e comunicazione possono aiutare a disentanglare meglio linguaggio residuo e coscienza, migliorando sia la precisione diagnostica sia la pianificazione riabilitativa.
Questo, da logopedista, mi sembra il punto più interessante. In questi pazienti il linguaggio non è semplicemente un canale espressivo compromesso: è anche una soglia diagnostica, un fattore confondente, una possibile via d’accesso, e insieme un luogo di errore. Lavorare bene qui non significa “sentire” che il paziente capisce. Significa costruire prove migliori, rendere il compito più leggibile, distinguere la mancata risposta dalla mancata comprensione, la mancata comprensione dalla mancata esecuzione, la mancata esecuzione dalla coscienza assente. È un lavoro meno romantico e molto più serio.
Forse è proprio questa la lezione più utile. Nei DoC il linguaggio non è il posto in cui il clinico può concedersi più libertà interpretativa. È il posto in cui dovrebbe concedersene meno. Perché quando il segnale è minimo, raro o incompleto, la differenza tra ascolto e proiezione diventa sottilissima. E il compito del terapeuta non è riempire il vuoto con il proprio senso. È fare tutto il possibile perché, se un senso c’è, possa emergere senza essere né inventato né cancellato.
Riferimenti
- Aubinet C, Gillet A, Regnier A. Disorders of Consciousness, Language and Communication Following Severe Brain Injury. Psychologica Belgica. 2025.
- Aubinet C, Chatelle C, Gosseries O, Carrière M, Laureys S, Majerus S. Residual implicit and explicit language abilities in patients with disorders of consciousness: A systematic review. Neuroscience & Biobehavioral Reviews. 2022.
- Aubinet C, Schnakers C, Majerus S. Language Assessment in Patients with Disorders of Consciousness. Seminars in Neurology. 2022.